天津市出台医保参保人员异地就医结算新规

我市印发《天津市基本医疗保险参保人员异地就医结算管理办法》，明确了异地就医备案办法、医疗费用支付标准及支付办法等事项，完善异地就医结算制度，保障基本医疗保险参保人员异地就医需求，该办法自2023年1月1日起执行。

异地就医结算管理办法适用于天津市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在我市行政区域以外就医（以下简称“异地就医”），所发生的医疗费用结算、管理、服务。我市异地就医人员包括跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员。

其中，跨省异地长期居住人员为异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。跨省临时外出就医人员为异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、参保人员自行到异地就医人员。

《办法》规定，异地就医实行登记备案管理。按规定办理异地就医备案手续后，可以享受跨省异地就医直接结算服务。我市参保人员跨省出院结算前，可补办异地就医备案手续。我市参保人员跨省异地就医出院自费结算后，可补充证明材料，发生的合规医疗费用可以申请医保手工报销。

异地就医人员可通过国家医保服务平台APP、津医保APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序自助办理异地就医备案手续或到各区医保经办机构窗口办理异地就医备案手续。

《办法》明确了转诊就医的相关事宜。参保人员应优先选择我市定点医疗机构就医，确因病情需要转往异地定点医疗机构就医的，应到我市三级定点医疗机构鉴诊并办理转外就医手续。

跨省异地长期居住人员因病情需在备案地省内转诊转院的，由备案地的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照跨省异地长期居住人员就医有关政策报销。因病情需要跨省转诊转院的，由备案地的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，到参保地医保经办机构办理转外就医手续。

转外就医限一家医疗机构，跨省临时外出就医人员因病情需在备案地转省内其他定点医疗机构的，由第一家转入医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照跨省临时外出就医有关政策报销。参保人员到与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，由转入医疗机构出具相关证明。

异地急诊抢救人员发生的急诊、抢救医疗费用，由基本医疗保险基金按国家和我市有关规定予以支付。需跨省转异地医疗机构就医的，由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照转诊就医有关政策报销。

在医疗费用报销方面，按规定办理异地就医备案手续后，在备案地异地就医直接结算发生的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

未按规定办理异地就医备案手续，发生的异地就医医疗费用由本人先行垫付，治疗结束后到参保地医保经办机构申请报销。发生的异地就医垫付医疗费用，按照我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准报销。其中，药品按照实际价格报销，医疗服务项目以我市医保支付标准为最高报销限额。

异地转诊就医人员在转入医疗机构就医发生的合规的普通门诊和住院医疗费用纳入医保报销，个人自负比例提高5个百分点；在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，个人自负比例按照转入医疗机构执行；转往京津冀互认的定点医疗机构就医的，按照我市有关规定执行。

未办理转外就医手续，自行到异地二级或三级定点医疗机构就医发生的合规的普通门诊和住院医疗费用纳入医保报销，个人自负比例提高10个百分点；

自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。